ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 30 января 2013 г. № 22-р

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА ПО СОЦИАЛЬНОЙ
ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 02.07.2012 № 146-Р

1. Внести в распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 02.07.2012 № 146-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 № 595" изменение, изложив приложение к распоряжению в редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.
2. Контроль за выполнение распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков





ПРИЛОЖЕНИЕ
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 30.01.2013 № 22-р

Заявление принято: В администрацию _______________________________
______________________ района Санкт-Петербурга от
(дата) Ф. ____________________________________________
и зарегистрировано И. ____________________________________________
под № ________________ О. ____________________________________________
Специалист ___________ адрес места жительства (пребывания):
индекс ________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
тип документа, удостоверяющего личность,
_______________________________________________
серия и номер документа: __________ № _________
кем выдан _____________________________________
дата выдачи ___________________________________
дата рождения заявителя _______________________
адрес фактического места проживания
_______________________________________________
_______________________________________________
номер телефона ________________________________
адрес электронной почты заявителя (при наличии)
_______________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) _______________________________________
индивидуальный номер налогоплательщика
(ИНН) _________________________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи
в виде социального пособия

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в
виде социального пособия.
Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по
одному адресу:


Ф.И.О. Год Родственные Основное занятие Место работы
рождения отношения (работающий, для работающих,
работающий пенсионер, место учебы
пенсионер по для учащихся
возрасту, пенсионер
по инвалидности,
безработный,
в отпуске по уходу
за ребенком,
домохозяйка, студент,
школьник, дошкольник)

заявитель









Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу
(супруг/супруга, несовершеннолетние дети):








Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу
обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде
социального пособия:


Ф.И.О. Вид дохода Доход за каждый месяц и сумма
дохода за 3 мес. (руб.)

Всего

Доходы от трудовой
деятельности (заработная
плата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие)

Государственные пенсии

Ежемесячные денежные
выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Другие выплаты социального
характера:
- пособия, в том числе
ежемесячные пособия на
детей;
- компенсации;
- субсидии на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг;
- ЕДВ на оплату жилого
помещения и коммунальных
услуг;
- стипендии;
- и т.д., нужное дополнить

Меры социальной поддержки
в виде предоставления:
- на льготной основе
питания в образовательных
учреждениях/денежной
компенсации за льготное
питание (заполняется за
расчетный период на
основании справки
образовательного
учреждения);
- проезда на пассажирском
транспорте общего
пользования в
Санкт-Петербурге за счет
средств бюджета
Санкт-Петербурга
(заполняется в отношении
детей-инвалидов; детей из
многодетных семей; детей,
получающих пенсию по
потере кормильца)
да/нет
(нужное указать)

Другие доходы:
- полученные алименты;
- наследуемые и подаренные
денежные средства;
- проценты по банковским
вкладам, доходы по акциям;
- и т.д., нужное дополнить

Доходы от трудовой
деятельности (заработная
плата, доходы от
предпринимательской
деятельности, денежное
довольствие)

Государственные пенсии

Ежемесячные денежные
выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Другие выплаты социального
характера:
- пособия, в том числе
ежемесячные пособия на
детей;
- компенсации;
- субсидии на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг;
- ЕДВ на оплату жилого
помещения и коммунальных
услуг;
- стипендии;
- и т.д., нужное дополнить

Меры социальной поддержки
в виде предоставления:
- на льготной основе
питания в образовательных
учреждениях/денежной
компенсации за льготное
питание (заполняется за
расчетный период на
основании справки
образовательного
учреждения);
- проезда на пассажирском
транспорте общего
пользования в
Санкт-Петербурге за счет
средств бюджета
Санкт-Петербурга
(заполняется в отношении
детей-инвалидов; детей из
многодетных семей; детей,
получающих пенсию по
потере кормильца)
получает/не получает
(нужное отметить)

Другие доходы:
- полученные алименты;
- наследуемые и подаренные
денежные средства;
- проценты по банковским
вкладам, доходы по акциям;
- и т.д., нужное дополнить


Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
(членом моей семьи) алименты в сумме ________________ руб., удержанные по
исполнительному листу № ____________ от __________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)
Прилагаю требуемые документы в количестве ____________ штук, а именно
(перечислить):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе,
принадлежащем членам моей семьи на праве собственности,
владении земельным участком:


Вид имущества Адрес местонахождения Принадлежность
(для автомобиля: марка
и срок эксплуатации)






Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения
социального пособия. Против проверки представленных мной сведений и
посещения семьи представителями администрации района не возражаю.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления.
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.
Прошу:

Администрацию _____________ района Санкт-Петербурга


Многофункциональный центр ____________________ района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом
решении.

Дата _______ Подпись заявителя ____________ Расшифровка подписи ___________

---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление и документы
___________________________________________________________________ приняты
(фамилия, имя, отчество)
_____________________ "__" ______ 20__ ________________ _______ ___________
(должность лица, (дата) зарегистрировано подпись расшифровка
принявшего документы) под № подписи


------------------------------------------------------------------