КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 марта 2013 г. № 7

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ, ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ
ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ
КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Комитете по здравоохранению Ленинградской области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 29 декабря 2012 года № 462, приказываю:

Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования:
- Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии (приложение 1);
- Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (приложение 2);
- Заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (приложение 3).

Председатель Комитета
А.А.Лобжанидзе





ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 7

Исх. № __________ В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от "__" _________ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и
(в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию лицензии, выданной (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
от _______________ № _________________

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты
указанной государственной пошлины

Платежное поручение № _________ дата оплаты _______________________________
сумма гос. пошлины ____________ наименование плательщика __________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
_______________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.





ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 7

В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

_______________________________
(полное наименование заявителя)

Исх. № __________
от "__" _________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий

___________________________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

<*> Сведения о конкретной лицензии предоставляются лицензирующим
органом бесплатно в соответствии с п. 8 ст. 21 Федерального закона
от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Сведения, подлежащие включению в выписку из реестра лицензий
на осуществление конкретного вида деятельности

- Наименование лицензирующего органа.
- Юридическое лицо с указанием полного и (в случае если имеется)
сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и
организационно-правовой формы.
- ОГРН/ГРН.
- ИНН.
- Место нахождения юридического лица.
- Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
- Адреса мест фактического осуществления лицензируемого вида
деятельности.
- Номер и дата регистрации лицензии.
- Сведения о переоформлении лицензии.
- Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).
- Основание и дата прекращения действия лицензии.
- Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о
приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких
решений.
- Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и
реквизиты таких решений.





ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 19.03.2013 № 7

Исх. № __________ В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от "__" _________ 20__ г. ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

_______________________________
_______________________________
(полное наименование заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(ГРН/ОГРН/)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Лицензия № ______________, от ________________, выданная __________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Адрес/адреса/ места осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата прекращения действия лицензии ________________________________________

Руководитель организации
____________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ (подпись)

М.П.


------------------------------------------------------------------